1　资料与方法

　　1. 1　一般资料　2006年10至2008年12月，我们用引导棒法开放式建立气腹施行腹腔镜手术

　　158例，其中男96例，女62例， 年龄4～72岁，平均34.5岁。手术类型包括腹腔镜阑尾切除术64

　　例，腹腔镜胆囊切除术47例，腹腔镜斜疝高位结扎术17例，腹腔镜十二指肠穿孔修补术15例，腹腔镜下肠粘连松解术11例，腹腔镜结肠癌根治术4例。既往有腹部手术史79例，有明确腹膜炎病史13例，本组病例均采用引导棒法开放式建立气腹。

　　1.2 方法

　　1.2.1 第一个套管部位的选择  无腹部手术病史患者选择腹正中线脐上或者脐下[3]；上腹部手术时我们选择在脐下缘，下腹部手术选择在脐上缘，以获得更大的操作空间。原腹部手术为下腹部手术者穿剌点选择在脐上缘1～2cm的正中线上，原腹部手术为上腹部手术者穿剌点选择在脐下缘1～2cm的正中线上，原来手术切口跨越中腹部的则根据腹腔镜手术部位选择距原切口3cm的腹正中线上。

　　1.2.2  引导棒开放法建立气腹的操作方法  于置鞘点处用尖刀切开皮肤长12mm，深达腹白线处，如果为较肥胖病人，腹壁较厚的，可在切开皮肤以及皮下组织后，用弯血管钳钝性分离到腹白线处；然后用两把弯血管钳和助手一起提起腹白线，再用尖刀仔细切开腹白线约8mm,窥见腹膜后，用小弯钳仔细提起腹膜，确认没有钳夹到腹内脏器后，用薄剪剪开腹膜约5mm；置入5mm的引导棒，然后去除钳夹用的弯钳，用布巾钳对称性提起腹壁，仔细转动并轻柔移动引导棒，如果感觉无明显阻力，表明引导棒置入腹内。提起并固定腹壁后，用小号扩张器沿引导棒扩张并穿刺至腹内，退出扩张器，并套入10mm的Trocar内，再次将扩张器连同Trocar沿引导棒推送入腹腔，打开阀门，接气腹管，调整好气腹的压力，维持在13mmHg左右，以中低流量向腹腔内注气， 避免以最大流量注气导致腹内压升高过快引起心肺功能障碍，注入气体完成建立气腹过程。

　　2  结果

　　全组158例病人均顺利成功建立气腹，建立气腹所需时间2～12min,平均4min。无一例出现腹内脏器损，术中无穿刺伤口周围漏气。本组患者术后均痊愈出院，无腹膜后大血管损伤腹内肠管损伤或空气栓塞等与建立气腹有关的严重并发症。

　　3 讨论

　　顺利地建立气腹是施行腹腔镜手术的前提，而安全置入第一个套管则决定能否继续进行腹腔镜手术。闭合法因其方便省时仍为大多数腹腔镜外科医师所采用，但是由于闭合法置入第一个套管在盲视下进行，易造成腹内脏器以及血管损伤[3]。Schafer[4] 报道腹腔镜手术中0.18%的手术并发症由穿刺气腹针和trocar引起。有学者认为常规应用开放建立气腹是防止严重的穿刺trocar相关性并发症的最好方法[5]……传统开放法建立气腹的操作方法是：于脐下作弧形或纵形切口，长约20mm,分离切开筋膜白线直至腹膜，用两把止血钳提起腹膜，小心切开。用手指局部探查，明确无粘连后，将套管放进腹腔[1]。其余的工作trocar在腹腔镜导引下穿刺置入。为防止术中出现漏气，可以在提起腹膜时用七号丝线荷包缝合，置入trocar后，收紧该线，在一定程度上可以防止漏气。其缺点是费时，术中易出现漏气等。我们也曾按上述的方法进行手术，发现如果要求比较顺利置入10mm的trocar，那么皮肤的切口一般要20～30mm，否则牵引腹膜的弯钳（或者丝线）将阻碍trocar置入；而置入trocar时总有一部分软组织嵌入管口内，增加穿刺置入的阻力，需要用较大的力量才可置入，往往引起牵引的腹膜撕裂，进而致使手术时trocar旁漏气，或者皮下气肿等，多数情况下需要用纱块堵塞或者缝合并固定trocar，对手术有一定的影响。

　　与传统开放气腹法相比，我们设计的引导棒开放法建立气腹有如下的特点：①方法直观，保留了开放法直视安全的优点，但没有闭合法气腹盲视穿刺所带来的危险；巴明臣[6]等报道963例有腹部手术病史患者腹腔镜手术闭合建立气腹时，有12例因气腹针穿入腹膜外脂肪，肝圆韧带，大网膜以及肠系膜致使建立气腹失败而中转开腹手术。本组共有79例有腹部手术病史，全部采用引导棒开放法建立气腹均获得成功。无一例出现腹内脏器损伤。原因是引导棒开放法建立气腹有可视、安全的优点。②置入鞘管直观，轻柔，不用大力穿刺，不会因为突破筋膜后突然落空而损伤腹内脏器；陈训如[7]认为，建立气腹过程中所致的腹内脏器损伤、腹膜后大血管损伤、气体栓塞等大都属粗暴所致的严重并发症。分析穿刺时粗暴的原因可能是术者的技术因素及穿刺致密结实的白线组织时需较大力量；引导棒开放法因白线已经用扩张器分开至接近所用Trocar管径大小，并且有引导棒作引导，只需旋转Trocar沿引导棒推进就能进入腹腔，所需力量小，利用腕力就可做到，控制力度、方向及深度精确，可减少损伤的机会；③可以有效地避免Trocar旁漏气对手术的影响；引导棒开放法建立气腹所需皮肤切口比一般开放法小；一般在12mm以下，切开腹白线仅8mm，切开腹膜仅5mm,均明显小于Trocar的直径，后由扩张器沿引导棒逐渐扩张，这样可以保证置入鞘管后腹白线等筋膜组织以腹膜对鞘管壁有一定的张力，所以置入鞘管后不漏气，不易滑脱，不用缝合切口以及固定Trocar鞘管。④操作简单，无明显增加手术操作时间，仅需要增加使用引导棒、扩张器等常见的腹腔镜器械。

　　我们的体会是，引导棒开放法建立气腹是对开放法的深化和拓展，具有操作简单、切口小、术中不漏气、安全有效，值得推广应用。特别在术者对腹腔镜的手术经验不多，不够熟练，或者在基层医院开展腹腔镜手术具有重要意义。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组。 气腹建立和第一套管置入常规[S]. 腹腔镜外科杂志， 2005,10（2）：128-128

　　[2] Olvera D, Gomez JR. Pneumoperitoneum: its alternatives.  Surg Laparosc Endosc, 1997,7: 332-334.

　　[3] 尹耀新，彭毅，熊沛等。腹腔镜手术半开放置鞘气腹法安全建立气腹5598例分析[J]，腹腔镜外科杂志，2007,12（1）：76-77

　　[4]Schafer M ,Lauper M , Krahenbuhl L,  etal. Trocar and veress needle injuries during laparoscopy [J] , Surg Endosc , 2001,15（3）： 275-280 .

　　[5]Nuzzo  G, Giuliante  F, Tebala GD, etal. Routine use of open technique in laparoscopic operations [J].J AM Coll Surg,1998,186（4）：490-491.

　　[6] 巴明臣，陈训如，陈积圣，等。有腹部手术史患者腹腔镜术闭合法建立气腹方法探讨[J].中华普通外科杂志， 2000,15（11） : 671-672

　　[7] 陈训如。 腹腔镜术中如何安全建立气腹[J].腹部外科， 1999,12（1）：12-13